Aanmeldingsformulier Buurtpreventie

Naam:* (verplicht veld)
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoon:
GSM:
E-mail adres:* (verplicht veld)
Wil je opgenomen worden in de groeps WhatsApp in je wijk?* Ja Nee (verplichte keuze, bij 'Ja' GSM-nummer invullen)
Wil je actief zijn bij acties, campagnes en bijeenkomsten?* Ja Nee (verplichte keuze)
Ben je bereid om in jouw wijk contactpersoon te worden?* Ja Nee (verplichte keuze)
Vragen/Opmerkingen